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Prix assurance mutuelle santé à partir de 20 € par mois
La recevabilité de la demande d'indemnisation assurance santé
La compagnie d'assurance vérifie la validité du contrat assurance santé:
Le contrat d'assurance santé est-il en vigueur au moment du sinistre? Une résiliation, une suspension des garanties ont-elles été enregistrées?
Le compte cotisation assurance santé du client est-il à jour?
Le remboursement assurance santé et les renseignements communiqués en cette circonstance remettent-ils en cause les déclarations santé effectuées à la souscription ou en cous de contrat assurance santé? (déclaration inexacte ou fausse déclaration intentionnelle).
L'assureur vérifie que le remboursement sante est bien garanti par le contrat assurance santé et à la définition des garanties ou, a contrario, entrent dans le sadre d'un risque.
Les délais de déclaration des soins d'assurance santé prévus contractuellement ont-ils été respectés ou bien la demande est-elle frappée par la prescription prévue au Code des Assurances?
L'assureur peut être amené à réclamer au souscripteur du contrat assurance santé, à l'assuré ou aux bénéficiaire(s) tous les documents prévus aux conditions générales du contrat assurance santé et qui sont nécessaires à l'instruction et au règlement du dossier santé.
Ces pièces assurance santé sont essentiellement les documents d'état civil, les déclarations sur les circonstances du remboursement santé, les pièces médicales, administratives et fiscales, les justificatifs du régime obligatoire.
L’assureur peut également déclencher les expertises médicales santé ou enquêtes administratives afin de contrôler l'origine d'une affection, le bien-fondé des déclarations, la justification d'un arrêt de travail, ou de déterminer le taux d'invalidité.
L'assureur ne peut réclamer directement au praticien de l'assuré des renseignements médicaux. C'est l'assuré lui-même qui doit transmettre les documents au médecin conseil de l'assureur. Même l'expertise déclenchée à l'initiative de l'assureur est couverte par le secret médical. Seul un arbitrage amiable peut lever celui-ci (ou une expertise judiciaire).
La violation du secret médical est passible des sanctions prévues au Code pénal.
En principe, le montant de la prestation assurance santé et le mode de règlement santé sont déterminés à l'avance par les dispositions contractuelles du contrat assurance santé.
Les assurances Santé ''Remboursement de soins'' relèvent du principe indemnitaire (l'assuré ou le bénéficiaire sera indemnisé selon un barème pré établi au contrat santé) propre aux assurances de dommages.
Le contrat d'assurance santé est-il en vigueur au moment du sinistre? Une résiliation, une suspension des garanties ont-elles été enregistrées?
Le compte cotisation assurance santé du client est-il à jour?
Le remboursement assurance santé et les renseignements communiqués en cette circonstance remettent-ils en cause les déclarations santé effectuées à la souscription ou en cous de contrat assurance santé? (déclaration inexacte ou fausse déclaration intentionnelle).
L'assureur vérifie que le remboursement sante est bien garanti par le contrat assurance santé et à la définition des garanties ou, a contrario, entrent dans le sadre d'un risque.
La déclaration assurance doit être adressée dans les délais requis?
Les délais de déclaration des soins d'assurance santé prévus contractuellement ont-ils été respectés ou bien la demande est-elle frappée par la prescription prévue au Code des Assurances?
Les pièces justificatives assurance santé
L'assureur peut être amené à réclamer au souscripteur du contrat assurance santé, à l'assuré ou aux bénéficiaire(s) tous les documents prévus aux conditions générales du contrat assurance santé et qui sont nécessaires à l'instruction et au règlement du dossier santé.
Ces pièces assurance santé sont essentiellement les documents d'état civil, les déclarations sur les circonstances du remboursement santé, les pièces médicales, administratives et fiscales, les justificatifs du régime obligatoire.
L’assureur peut également déclencher les expertises médicales santé ou enquêtes administratives afin de contrôler l'origine d'une affection, le bien-fondé des déclarations, la justification d'un arrêt de travail, ou de déterminer le taux d'invalidité.
Secret médical assurance santé
L'assureur ne peut réclamer directement au praticien de l'assuré des renseignements médicaux. C'est l'assuré lui-même qui doit transmettre les documents au médecin conseil de l'assureur. Même l'expertise déclenchée à l'initiative de l'assureur est couverte par le secret médical. Seul un arbitrage amiable peut lever celui-ci (ou une expertise judiciaire).
Principes fondamentaux de règlement assurance santé
La violation du secret médical est passible des sanctions prévues au Code pénal.
La prestation
En principe, le montant de la prestation assurance santé et le mode de règlement santé sont déterminés à l'avance par les dispositions contractuelles du contrat assurance santé.
Les assurances Santé ''Remboursement de soins'' relèvent du principe indemnitaire (l'assuré ou le bénéficiaire sera indemnisé selon un barème pré établi au contrat santé) propre aux assurances de dommages.
