Le règlement des prestations des frais de soins assurance santé

La recevabilité d'une demande de remboursement de frais de santé

En frais de soins, les conditions générales des contrats récents prévoient de moins en moins de restrictions de garantie assurance santé. En assurances collectives (conséquences de la loi Evin), toutes les prestations assurance santé sont couvertes dès l'instant où il y a une intervention de la sécurité sociale.

En assurance santé individuelle, les exclusions de risques sont essentiellement les affectations ou les accidents antérieurs à la souscription, la pratique des sports dangereux (couverte par des assurances spécifiques), la tentative de suicide, l'éthylisme et la toxicomanie.

Le contrôle est cependant très difficile à mettre en place, compte tenu des automatismes dans les procédures de gestion santé.
Les contrôles s'effectuent plus précisément lorsqu'il y a hospitalisation, les dépenses étant alors plus conséquentes, notamment dans le cas de frais de chambre particulière. En fait, les contrôles sur la recevabilité de la demande se limitent essentiellemnt à verifier que le contrat assurance santé est en vigueur, que les cotisations assurance santé du client sont bien réglées, que le bénéficiaire des soins est bien garanti par le contrat assurance santé, et que les soins n'ont pas déjà fait l'objet de règlement, dans le cadre, par exemple, d'une procédure de tiers payant.
Les soins assurance santé peuvent également être soumis à l'application de périodes d'attente, bien que de plus en plus de contrats les abrogent systématiquement.

Quelles sont les pièces nécessaires à l'obtention des prestations?

Les pièces nécessaires à l'instruction des dossiers assurance santé se résumaient essentiellement à la fourniture des bordereaux originaux de remboursement du régime obligatoire. Dans le cadre des procédures de télétransmission automatique, ces documents papier ne sont plus nécessaires.
L'assuré reste tenu de fournir les justificatifs des dépassements d'honoraires non repris sur les décomptes du régime assurance santé obligatoire.
L'assureur réclame également des factures en cas de soins de santé non remboursés par le régime obligatoire et pris en charge par le contrat: chambre particulière, prothèse dentaire hors nomenclature, lentilles, etc.
Pour les garanties "haut de gamme", les cntrats assurance santé exigent parfois la fourniture de devis dentaire et optique avant toute prise en charge. Ces devis sont analysés par des services experts que les assureurs mettent en place en vue de mieux maîtriser les dépenses de santé.

Comment le règlement des prestations santé est-il calculé?

Le montant de la prestation santé résulte d'une formule de remboursement appliquée aux différents actes médicaux. Cela peut être un % de la base de remboursement santé, déduction faite ou non du remboursement du régime obligatoire (RO), un % du remboursement du RO, un % des frais réels, ou encore un montant forfaitaire.